Les événements Indésirables Graves
Un EIGS est défini par le décret du 25 novembre 2016, comme tout événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont :
-
le décès,
-
la mise en jeu du pronostic vital,
-
la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent
Le code de la santé publique prévoit que tous les établissements de santé doivent mettre en œuvre une politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins comprenant une gestion des risques visant à prévenir et à traiter les événements indésirables associés aux soins.
Ainsi, la STARAQS vous propose ses "guide de gestion des événements indésirables graves associés aux soins", l'un spécifique au secteur médico-social, l'autre au secteur sanitaire.
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Sanitaire
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels de terrain des secteurs handicap et personne âgée, du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Des outils pour accompagner et renforcer
la culture de déclaration et de gestion des EIGS
Médico-social
Des fiches réflexes :
- Gestion d’un événement indésirable associé aux soins
- Annonce et suivi de l’information de l’usager et/ou de l’entourage lors d’un EIGS
- Comment conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un EIGS ?
Un Guide d’analyse approfondie des causes d’un EIGS
Ce document a pour objectif de vous aider à recueillir les informations précises afin de pouvoir réaliser une analyse approfondie des causes. Cette phase d’analyse est à conduire avec l’ensemble des acteurs impliqués dans l'événement indésirable grave ou potentiellement grave et/ou les « experts » qui aideront à comprendre enchaînement des faits ayant conduit à l’événement.
Ce guide contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du « formulaire de déclaration d’un Evénement Indésirable Grave associé aux Soins » sur le portail national étape par étape.
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Comment ?
L’outil se compose de plusieurs documents :
2. Plusieurs fiches réflexes pour conduire ces actions :
- Modalités d’annonce d’un dommage associé aux soins et suivi de l’information du patient et/ou de l’entourage lors d’un Événement Indésirable Grave Associé aux Soins - Conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un Evénement Indésirable Grave Associé Aux Soins
3. Un guide d’aide à l’analyse des causes approfondies d’un EIGS
Ce document contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de façon qualitative. Il reprend et suit la trame de ce formulaire en détaillant chaque étape, invitant ainsi le lecteur à approfondir les questions incontournables au regard de la situation rencontrée. Ce document générique sera par la suite décliné pour les risques les plus fréquemment rencontrés (ex : suicide, chute, etc.).
Ce document vous est proposé en version word, afin que vous puissiez l’adapter à votre structure (logo etc.)
4. L’Arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé, avec formulaire de déclaration EIGS
La HAS propose une bibliographie en lien avec les Evénements Indésirables Graves :
- Rapport d'activité 2018 - Retour d'expérience sur les EIGS
-
EIGS : de la déclaration par les professionnels au retour d’expérience
... et quelques articles explicatifs :
Consultez le "guide pédagogique pour la sécurité des patients" de l'OMS :
- Qu’est-ce que la sécurité des patients ? Module 1
- Etre un membre efficace en équipe - Module 4
- Utiliser les méthodes d’amélioration de la qualité pour améliorer les soins - Module 7
- S’impliquer avec les patients et leur entourage - Module 8
Prenez connaissance de quelques textes réglementaires essentiels :
... destiné au secteur médico-social :
