Nos outils et ressources documentaires
Hôpitaux / cliniques
Vous retrouverez dans cette section toutes les méthodes et les outils permettant de développer votre démarche qualité et gestion des risques.
La STARAQS vous propose son guide de conduite d'une RMM d'un parcours complexe et multisite !
Les conditions pour réussir détaillent pas à pas, l’analyse systémique et globale de la situation à analyser en prenant en compte les composantes organisationnelles, techniques et humaines des différents sites dans lesquels le patient a été pris en charge, en ciblant les interfaces entre les multiples acteurs impliqués.
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Pour consulter le guide, cliquez ICI.
Consultez l'enquête "Mesure de la Culture de Sécurité des Soins en cliquant ICI.
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Si vous souhaitez conduire une enquête dans votre établissement, veuillez nous adresser la demande à contact@staraqs.com après avoir adhéré à la STARAQS. Pour adhérer, cliquez ICI.
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Ce guide aborde les questionnements, les éléments à rechercher pour identifier les causes immédiates et les facteurs contributifs d’une spoliation sanguine massive suite à une désinsertion d’aiguille de la ligne veineuse ou un défaut de dispositif médical.
Certes, l’incidence de cet EIGS est faible mais sa gravité et son évitabilité ont retenu l’intérêt des professionnels des structures de dialyse pour en analyser les causes et mettre en place des mesures préventives efficaces.
En amont de la rédaction de ce guide, une étude a été réalisée par un groupe de travail régional constitué de 40 structures de dialyse de l’Ile de France (public, privé à but lucratif et ESPIC, de représentants des structures régionales d’appui (STARAQS, OMEDIT, CPIAS), du Département Réclamations, Evénements Indésirables, Vigilances (DREIV) de l’ARS IDF ainsi que le coordonnateur régional de matériovigilance et réactovigilance et des représentants des Centres Régionaux de Pharmacovigilance de l’Ile de France.
Nous espérons ainsi, par ce guide, renforcer la « culture qualité et sécurité » des professionnels et des structures afin de mieux sécuriser les prises en charge des patients hémodialysés souvent polypathologiques et dépendants d’une prise en charge de plus en plus technique.
Pour consulter le document, cliquez ici
La STARAQS invite à examiner la pratique de l’Accouchement Accompagné à Domicile (AAD) selon une approche de gestion des risques, dans un document qui expose les points de vigilance identifiés lors de RMM réalisées suite à des EIGS déclarés par les sages-femmes libérales, et en collaboration avec des Réseaux Périnataux franciliens.
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Ce document s'adresse aux sages-femmes qui pratiquent l’AAD, aux professionnel.le.s de la prise en charge en amont et en aval, aux Réseaux de santé en Périnatalité et aux associations professionnelles de l'AAD.
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Pour consulter le document, cliquez ici
La STARAQS et le Pr JOLLANT se sont mobilisés avec la FORAP pour proposer aux professionnels des secteurs sanitaire, médico-social et en soins primaires une grille d'analyse des conduites suicidaires.
Elle propose un questionnement spécifique de la prise en charge du patient - résident qui vient compléter la grille ALARM.
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Le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec un suicide ou une tentative de suicide, est disponible aux adhérents du GRRIFES.
Afin d’accompagner les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, avec l’appui de gestionnaires de risque, de professionnels de terrain des secteurs sanitaire et médico-social, de représentants d'organismes régionaux (Omédit, CREAI), de l'ARS IDF et de représentant des usagers, a rédigé ce guide d’aide à l’analyse d’un EIGS en lien avec une fausse route.
Ce document a pour objectif d’aborder les questionnements et les éléments à rechercher pour mener une analyse approfondie des causes à la suite d’une fausse route. Il a aussi pour but d’aider au renseignement de façon précise les deux formulaires de déclaration d'un EIGS sur le portail national de signalement.
Il propose en finalité " Les Essentiels pour limiter le risque de fausse route grave".
Pour lire le guide d'analyse d'un EIGS en lien avec une Fausse Route,
Afin d’aider les professionnels dans leur démarche, la STARAQS, en s’appuyant sur l’expérience de professionnels du réseau de gestionnaires de risques d’Ile-de-France – le GRRIFES, a conçu une boite à outils d’aide à la gestion d’un EIGS.
Comment ?
L’outil se compose de plusieurs documents :
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2. Plusieurs fiches réflexes pour conduire ces actions :
- Modalités d’annonce d’un dommage associé aux soins et suivi de l’information du patient et/ou de l’entourage lors d’un Événement Indésirable Grave Associé aux Soins - Conduire une réunion d’analyse approfondie des causes d’un Evénement Indésirable Grave Associé Aux Soins
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3. Un guide complet d’aide à l’analyse des causes approfondies d’un EIGS
Ce document contient les éléments nécessaires pour renseigner les deux parties du formulaire de déclaration d’un EIGS sur le portail national de façon qualitative. Il reprend et suit la trame de ce formulaire en détaillant chaque étape, invitant ainsi le lecteur à approfondir les questions incontournables au regard de la situation rencontrée. Ce document générique sera par la suite décliné pour les risques les plus fréquemment rencontrés (ex : suicide, chute, etc.). Ce document vous est proposé en version word, afin que vous puissiez l’adapter à votre structure (logo etc.)
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4. L’Arrêté du 19 décembre 2017 relatif au formulaire de déclaration d’un événement indésirable grave associé à des soins et aux modalités de transmission à la Haute autorité de santé, avec formulaire de déclaration EIGS
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L'ensemble de ces documents sont disponibles sur la plateforme des adhérents de la STARAQS.
CARTOCLIN idf – un outil de cartographie du risque infectieux
L’identification des risques en établissement de santé fait partie d’une démarche d’assurance qualité, thématique prioritaire identifiée par la Haute Autorité de Santé. Piloté par la Staraqs et le Grrifes en lien avec le CPias Idf, un groupe de travail a créé pour les équipes d'hygiène des établissements de santé, un outil de cartographie du risque infectieux qui permet d’identifier, d’évaluer et de hiérarchiser les risques, avant la survenue d’un incident.
Basé sur la méthode Amdec préconisée par la HAS pour l’analyse des risques à priori, il s’est appuyé sur l’outil existant Cartogrrifes pour l’adapter au risque infectieux.
Pour qui ?
Cet outil s’adresse à l’ensemble des établissements de santé et en particulier à leurs équipes opérationnelles d’hygiène qui vont conduire cette démarche d’analyse des risques à priori.
Les correspondants en hygiène et les correspondants médicaux seront impliqués sur les problèmes infectieux de leur secteur/spécialité/service et modes de prises en charge ainsi que les pharmaciens et toutes les personnes ressources de l’établissement de santé.
Le coordonnateur de la gestion des risques et/ou le service qualité et gestion des risques peuvent être également associés à cette démarche.
Comment ?
L’outil propose un recensement pré-rempli des risques infectieux traité de manière non exhaustive, et qui ne prend pas en compte les risques financiers, informatiques, stratégiques et de management.
Ce recensement peut être adapté à chaque établissement, en fonction de ses activités. Il a été conçu pour présenter un socle commun des différents risques infectieux rencontrés dans les établissements de soins.
Cet outil définit :
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la nature du risque,
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la situation dangereuse,
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les effets,
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les causes,
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les mesures « barrière » et dispositif de maîtrise,
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une hiérarchisation du risque,
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les actions d’amélioration et leurs suivis
Outil Excel (compatible avec les versions Excel 2007/2010/2013/2016)
Un paramétrage d’activation des macros dans Excel est nécessaire.
Pour activer les macros des fichiers Excel :
Dans fichier / Options / Centre de gestion de la confidentialité / paramètres
Paramètres des macros => activez toutes les macros.
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L'ensemble de ces documents sont disponibles sur la plateforme des adhérents du GRRIFES (adhésion gratuite).
L’outil Cartogrrifes
une cartographie des risques selon une approche patient en établissement de santé
Un exemple d'utilisation patient
Le guide d'utilisation
La Commission nationale pour la lutte contre la maltraitance et la promotion de la bientraitance a mis en œuvre une démarche de consensus visant à proposer un vocabulaire de la maltraitance partagé par tous et opérationnel pour toutes les parties prenantes : professionnels, personnes soignées et accompagnées, familles et proches. Il s’agit d’une démarche inédite sur le plan international de par son approche doublement transversale aux publics (enfants et adultes en situation de vulnérabilité) et aux lieux (au domicile, dans la sphère intrafamiliale et au sein d’institutions).
Le document de 50 pages propose :
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Une définition de la maltraitance
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Un lexique associé à la définition de la maltraitance
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Une caractérisation des situations de maltraitance
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Un dossier d’appui en annexe.
Pour consulter ce document publié en mars 2021, cliquez ici.
Nous vous invitons à découvrir ce nouveau vocabulaire présenté lors du webinaire animé par Alice Casagrande, Présidente de la Commission et Isabelle Tangre, médecin de la STARAQS